Карцинома in situ (CIS) мочевого пузыря: диагностика и лечение

Краткий ответ

CIS — плоский раковый очаг высокой степени злокачественности во внутренней оболочке мочевого пузыря; другое обозначение — Tis. Отсутствие прорастания в мышцу не делает его доброкачественным или несущественным. Диагноз, оценку риска и план лечения обсуждают с урологической командой.

CIS и выступающая опухоль мочевого пузыря — одно и то же?

Папиллярная опухоль может выступать в полость мочевого пузыря, тогда как CIS располагается плоско вдоль поверхности. Он встречается самостоятельно, вместе с папиллярной опухолью или выявляется при наблюдении. Поэтому размер видимого образования в протоколе операции не даёт всей информации о сопутствующем CIS.

Источники раздела: Cancer Research UK. Types of bladder cancer. EAU. Non-muscle-invasive Bladder Cancer: Pathological Staging and Classification Systems.

Зачем лечить CIS, если это нулевая стадия?

Стадия описывает поражённый слой и распространение, а степень злокачественности — свойства клеток. CIS имеет высокую степень злокачественности. Обозначение Tis или стадия 0is не означает отсутствия рака. По одному коду нельзя рассчитать индивидуальный риск прогрессирования: важны сопутствующая опухоль, предыдущее лечение и другие данные.

Источники раздела: National Cancer Institute. Bladder Cancer Stages.

Нормальное УЗИ исключает CIS?

Нет. Плоские очаги могут оставаться незаметными при визуализации или обычной цистоскопии. Для диагноза важны биопсия подозрительного участка и гистологическое исследование. Цитология мочи даёт дополнительную информацию, но не завершает всю оценку самостоятельно. Данные рассматривают вместе, выбирая места взятия материала и необходимость дополнительных способов визуализации.

Как дополняют друг друга симптомы, цитология и биопсия?

Длительные позывы и жжение встречаются при CIS, но также при инфекции и других доброкачественных состояниях. Только по симптомам CIS не диагностируют. Посев ищет микроорганизмы, цитология исследует слущенные клетки, биопсия показывает строение ткани. Тесты отвечают на разные вопросы, поэтому их результаты не обязаны одновременно быть нормальными или изменёнными.

При подозрении на CIS цистоскопия может выявлять неспецифическое покраснение. Биопсия помогает установить природу изменения. Фотодинамическая диагностика в синем свете в подходящих условиях может облегчать выбор участков. Она не обязана применяться у каждого пациента или быть доступной в каждом центре; её отсутствие само по себе не доказывает ошибочность диагноза.

Источники раздела: EAU. Non-muscle-invasive Bladder Cancer: Diagnosis — TURBT, second resection and pathology report. National Cancer Institute. Bladder Cancer Diagnosis.

Что означают первичная, сопутствующая и позднее выявленная CIS?

Первичной называют CIS без папиллярной опухоли. Сопутствующая CIS обнаруживается вместе с папиллярной опухолью. CIS после ранее перенесённой папиллярной опухоли отражает другую историю болезни. Поэтому одно и то же слово «CIS» не означает одинаковое лечение для всех. Сохраняйте прежние заключения вместе с новым.

В рандомизированное исследование EORTC de Reijke и соавторов включались разные группы CIS; сравнивались БЦЖ и эпирубицин. Ответ оценивали по биопсии, цитологии и другим данным, а не только по исчезновению жалоб. Ответ на первом контроле и длительный контроль болезни — разные результаты.

Источники раздела: de Reijke TM, Kurth KH, Sylvester RJ, et al. Bacillus Calmette-Guerin versus epirubicin for primary, secondary or concurrent carcinoma in situ of the bladder: results of a European Organization for the Research and Treatment of Cancer--Genito-Urinary Group Phase III Trial (30906). J Urol. 2005;173(2):405-9.

Если цитология положительная, а узла в пузыре нет, обследование закончено?

Нет. Клетки высокой степени могут происходить из верхних мочевых путей или, у мужчин, из других участков уротелия, например простатической уретры. В зависимости от находок могут потребоваться дополнительные образцы из пузыря, оценка верхних путей или биопсия простатической уретры. Не всем нужны одинаковые исследования в одинаковом порядке: важны предыдущие результаты и риски.

Исследование CIS Solsona и соавторов показывает, почему поражение уротелия вне пузыря оценивают отдельно. Частоту таких находок из старой отобранной серии нельзя переносить на каждого впервые диагностированного пациента. Практическая цель — не ограничивать объяснение неясного аномального результата только видимой поверхностью пузыря.

Источники раздела: Solsona E, Iborra I, Ricós JV, et al. Extravesical involvement in patients with bladder carcinoma in situ: biological and therapy implications. J Urol. 1996;155(3):895-9; discussion 899-900. EAU. Non-muscle-invasive Bladder Cancer: Follow-up of Patients with NMIBC.

Что обсуждают на первой консультации после диагноза CIS?

• Подтверждён ли диагноз гистологически и есть ли сопутствующая опухоль Ta или T1.
• Были ли раньше опухоли мочевого пузыря, БЦЖ или другое внутрипузырное лечение.
• Цель предлагаемого лечения, альтернативы и график контроля.
• Нужен ли пересмотр гистологии при расхождении результатов.

БЦЖ или удаление мочевого пузыря?

Лечение не бывает одинаковым для всех. Для подходящих пациентов важным вариантом является внутрипузырная БЦЖ. Другие факторы риска или сохранение заболевания после ранее проведённой адекватной БЦЖ могут потребовать обсуждения более обширного лечения. Желание сохранить мочевой пузырь, риск прогрессирования и последствия операции рассматривают вместе. Эта статья не выбирает БЦЖ или операцию за конкретного человека.

Источники раздела: EAU. Non-muscle-invasive Bladder Cancer: Disease Management.

Достаточно ли отсутствия жалоб после лечения?

Исчезновение жжения или кровотечения само по себе не доказывает ответ на лечение. Уточните сроки контрольной цистоскопии и необходимых анализов. Сохранение заключений, дат лечения и предыдущих результатов помогает сопоставить данные на следующих приёмах. Если письменный план наблюдения непонятен, попросите его объяснить.

Как оценивают успех органосохраняющего лечения?

Чистый первый контроль — благоприятный результат, но не гарантия постоянного контроля болезни. В длительном наблюдении EORTC Jakse и соавторов после первоначального ответа также отмечались рецидивы и прогрессирование. Поэтому наблюдение остаётся частью лечения, даже если БЦЖ позволила сохранить пузырь. Одна благополучная цистоскопия не отменяет последующие проверки.

При сохраняющейся CIS важны объём полученной БЦЖ и сроки оценки. При признаках очень высокого риска или БЦЖ-неотвечающей болезни следует своевременно обсудить пользу и последствия удаления пузыря. Помимо желания сохранить орган важно заранее определить, какие находки потребуют изменения лечения.

Источники раздела: Jakse G, Hall R, Bono A, et al. Intravesical BCG in patients with carcinoma in situ of the urinary bladder: long-term results of EORTC GU Group phase II protocol 30861. Eur Urol. 2001;40(2):144-50. EAU. Non-muscle-invasive Bladder Cancer: Disease Management.

Какой письменный план получить после консультации?

• В каком материале или участке подтверждена CIS, есть ли Ta/T1 и другие признаки риска.
• Когда начинается лечение, как оценят ответ и когда обсудят результаты.
• При каких находках в случае сохранения болезни будут менять лечение.
• Куда обращаться при новой крови в моче, лихорадке или невозможности помочиться.

При получении второго мнения предоставьте прежние патоморфологические заключения и даты всех внутрипузырных введений, а не только фотографию последнего отчёта. Это помогает отличить новый диагноз от болезни, сохраняющейся после лечения. Интернет-статья о CIS не может сделать это за вас.

Частые вопросы

CIS — это предраковое состояние?

CIS мочевого пузыря является неинвазивным раковым очагом высокой степени злокачественности. Его нельзя приравнивать к доброкачественному изменению; нужны обсуждение диагноза и лечения.

При CIS всегда удаляют мочевой пузырь?

Одного этого слова недостаточно для решения. Органосохраняющие или хирургические варианты обсуждают с учётом сопутствующих рисков, предыдущего лечения и обстоятельств пациента.

В заключении могут одновременно быть Ta и CIS?

Да. Папиллярная опухоль и плоский CIS могут сочетаться. При выборе лечения учитывают оба результата.

Источники

1. European Association of Urology. EAU. Non-muscle-invasive Bladder Cancer: Pathological Staging and Classification Systems [Internet]. Доступно по: https://uroweb.org/guidelines/non-muscle-invasive-bladder-cancer/chapter/pathological-staging-and-classification-systems
2. National Cancer Institute. Bladder Cancer Stages [Internet]. Доступно по: https://www.cancer.gov/types/bladder/stages
3. Cancer Research UK. Types of bladder cancer [Internet]. Доступно по: https://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/bladder-cancer/types-stages-grades/types
4. European Association of Urology. EAU. Non-muscle-invasive Bladder Cancer: Disease Management [Internet]. Доступно по: https://uroweb.org/guidelines/non-muscle-invasive-bladder-cancer/chapter/disease-management
5. European Association of Urology. EAU. Non-muscle-invasive Bladder Cancer: Diagnosis — TURBT, second resection and pathology report [Internet]. Доступно по: https://uroweb.org/guidelines/non-muscle-invasive-bladder-cancer/chapter/diagnosis
6. National Cancer Institute. Bladder Cancer Diagnosis [Internet]. Доступно по: https://www.cancer.gov/types/bladder/diagnosis
7. European Association of Urology. EAU. Non-muscle-invasive Bladder Cancer: Follow-up of Patients with NMIBC [Internet]. Доступно по: https://uroweb.org/guidelines/non-muscle-invasive-bladder-cancer/chapter/followup-of-patients-with-nmibc
8. de Reijke TM, Kurth KH, Sylvester RJ, Hall RR, Brausi M, van de Beek K, et al. Bacillus Calmette-Guerin versus epirubicin for primary, secondary or concurrent carcinoma in situ of the bladder: results of a European Organization for the Research and Treatment of Cancer--Genito-Urinary Group Phase III Trial (30906). J Urol. 2005;173(2):405-9. doi:10.1097/01.ju.0000150425.09317.67 · PubMed
9. Jakse G, Hall R, Bono A, Höltl W, Carpentier P, Spaander JP, et al. Intravesical BCG in patients with carcinoma in situ of the urinary bladder: long-term results of EORTC GU Group phase II protocol 30861. Eur Urol. 2001;40(2):144-50. doi:10.1159/000049765 · PubMed
10. Solsona E, Iborra I, Ricós JV, Monrós JL, Dumont R, Almenar S. Extravesical involvement in patients with bladder carcinoma in situ: biological and therapy implications. J Urol. 1996;155(3):895-9; discussion 899-900. doi:10.1016/s0022-5347(01)66338-9 · PubMed