БЦЖ при раке мочевого пузыря: проведение, побочные эффекты и тревожные признаки

Краткий ответ

БЦЖ — это иммунное лечение, которое вводят в мочевой пузырь после ТУР при некоторых немышечно-инвазивных опухолях. Это не внутривенная химиотерапия. Цель — снизить риск рецидива и, у подходящих групп пациентов, прогрессирования; гарантировать, что опухоль больше не появится, невозможно.

Всем ли необходима БЦЖ?

Нет. Лечение опухоли низкого риска отличается от лечения CIS или заболевания высокого риска. Решение о БЦЖ принимают с учётом гистологии, группы риска, предыдущего лечения и общего здоровья. При очень высоком риске или сохранении высокозлокачественной опухоли несмотря на подходящую БЦЖ обсуждают и удаление мочевого пузыря. БЦЖ не должна заменять стандартное лечение мышечно-инвазивного рака.

Как вводят препарат и сколько нужно сеансов?

Препарат вводят в мочевой пузырь через тонкий катетер в мочеиспускательном канале. Отделение объясняет время удержания и правила пользования туалетом и гигиены после процедуры. Начальный курс часто включает шесть еженедельных введений. Подходящим пациентам назначают периодическую поддерживающую терапию; общая длительность зависит от риска и переносимости. Одно лишь число сеансов не определяет пригодность лечения для конкретного человека.

Дозу и длительность поддерживающего лечения изучали отдельно. Например, исследование EORTC сравнивало один и три года поддерживающей терапии у пациентов промежуточного и высокого риска. График из исследования нельзя без изменений переносить на каждого пациента.

Источники раздела: University College London Hospitals NHS Foundation Trust. BCG treatment for bladder cancer. Oddens J, Brausi M, Sylvester R, et al. Final results of an EORTC-GU cancers group randomized study of maintenance bacillus Calmette-Guérin in intermediate- and high-risk Ta, T1 papillary carcinoma of the urinary bladder: one-third dose versus full dose and 1 year versus 3 years of maintenance. Eur Urol. 2013;63(3):462-72.

Почему различают первые шесть введений и поддерживающее лечение?

Индукция — начальный курс; поддерживающее лечение — последующие введения с определёнными интервалами при подходящем ответе и переносимости. Исследование SWOG Lamm и соавторов изучало поддерживающую терапию у отобранных пациентов с Ta/T1 и CIS. Поэтому завершение первых шести введений не всегда означает окончание всего плана. При этом поддерживающий курс не является бесспорным повторением первого назначения: результаты контроля и побочные эффекты оценивают заново.

В исследовании Oddens и соавторов эффект более длительного лечения различался при промежуточном и высоком риске. Снижение частоты рецидивов при высоком риске — другой результат, чем доказанное снижение прогрессирования или смертности. Полезнее спросить об ожидаемой пользе и нагрузке дополнительных введений именно в вашей группе, чем считать самый длительный курс лучшим для всех.

Источники раздела: Lamm DL, Blumenstein BA, Crissman JD, et al. Maintenance bacillus Calmette-Guerin immunotherapy for recurrent TA, T1 and carcinoma in situ transitional cell carcinoma of the bladder: a randomized Southwest Oncology Group Study. J Urol. 2000;163(4):1124-9. Oddens J, Brausi M, Sylvester R, et al. Final results of an EORTC-GU cancers group randomized study of maintenance bacillus Calmette-Guérin in intermediate- and high-risk Ta, T1 papillary carcinoma of the urinary bladder: one-third dose versus full dose and 1 year versus 3 years of maintenance. Eur Urol. 2013;63(3):462-72.

Одинаковы ли уменьшение числа сеансов, снижение дозы и перенос введения?

Нет. Доза, число введений и интервалы между ними — разные параметры. В рандомизированном исследовании NIMBUS в группе с планово уменьшенным числом введений стандартной дозы рецидивов было больше, и набор пациентов прекратили. Это не означает, что один сеанс, перенесённый врачом из-за побочного эффекта, имеет такое же последствие. Но и безопасность самостоятельного увеличения интервалов из этого не следует.

В исследовании Brausi и соавторов снижение дозы или длительности не уменьшало побочные эффекты ожидаемым образом во всех группах. Записывайте тяжесть, время начала и длительность симптомов. Нужна индивидуальная оценка, а не уверенность, что меньшая доза всегда безопаснее или что лечение обязательно продолжать при любых реакциях.

Источники раздела: Grimm MO, van der Heijden AG, Colombel M, et al. Treatment of High-grade Non-muscle-invasive Bladder Carcinoma by Standard Number and Dose of BCG Instillations Versus Reduced Number and Standard Dose of BCG Instillations: Results of the European Association of Urology Research Foundation Randomised Phase III Clinical Trial "NIMBUS". Eur Urol. 2020;78(5):690-698. Brausi M, Oddens J, Sylvester R, et al. Side effects of Bacillus Calmette-Guérin (BCG) in the treatment of intermediate- and high-risk Ta, T1 papillary carcinoma of the bladder: results of the EORTC genito-urinary cancers group randomised phase 3 study comparing one-third dose with full dose and 1 year with 3 years of maintenance BCG. Eur Urol. 2014;65(1):69-76.

Когда сеанс могут перенести?

БЦЖ не вводят в первые две недели после ТУР, при видимом кровотечении, после травматичной катетеризации и при инфекции мочевых путей с симптомами. Заранее сообщите команде о температуре, новых мочевых симптомах, антибиотиках или препаратах, подавляющих иммунитет. Не каждый положительный анализ мочи означает одно и то же: врач различает бессимптомную бактериурию и активную инфекцию.

Источники раздела: EAU. Non-muscle-invasive Bladder Cancer: Disease Management.

Возможны ли жжение и учащённое мочеиспускание?

После введения возможны раздражение мочевого пузыря, жжение, настоятельные позывы и учащённое мочеиспускание. У некоторых людей бывает кратковременное недомогание или гриппоподобные симптомы. Если симптомы сохраняются, усиливаются или заметно мешают повседневной жизни, сообщите об этом до следующего сеанса. Одно лишь жжение не доказывает ни прогрессирования опухоли, ни обязательной эффективности лечения.

Какие симптомы требуют неотложной оценки?

После БЦЖ температура 38°C и выше, сильный озноб, одышка, невозможность помочиться или выраженное ухудшение общего состояния требуют немедленной связи с лечащей командой. Если связаться не удаётся, обратитесь за неотложной помощью. Обильное кровотечение или сгустки также нельзя откладывать. Сообщите принимающим вас специалистам о внутрипузырной БЦЖ и дате последнего введения. Возможны редкие, но серьёзные БЦЖ-ассоциированные инфекции; не ждите истечения указанного в интернете числа часов.

Источники раздела: Cancer Institute NSW, eviQ. Patient information — Bladder cancer: Intravesical BCG.

Что записать, чтобы врачу было легче оценить побочную реакцию?

Запишите дату последнего введения, максимальную измеренную температуру, время начала симптомов, возможность мочиться и принятые лекарства. Перед каждым сеансом рассказывайте, как прошёл предыдущий. Длительное жжение может быть связано с раздражением после терапии, инфекцией или другой причиной; определить её только по цвету мочи или сообщению нельзя.

При лихорадке, сильном ознобе или выраженном ухудшении не ждите следующего приёма. Сообщите медицинской команде, что БЦЖ содержит живые ослабленные бактерии и редко может вызывать серьёзную инфекцию. Самостоятельное начало антибиотиков или противотуберкулёзных препаратов может задержать оценку; необходимые обследования и лечение определяет врач.

Источники раздела: Cancer Institute NSW, eviQ. Patient information — Bladder cancer: Intravesical BCG. Brausi M, Oddens J, Sylvester R, et al. Side effects of Bacillus Calmette-Guérin (BCG) in the treatment of intermediate- and high-risk Ta, T1 papillary carcinoma of the bladder: results of the EORTC genito-urinary cancers group randomised phase 3 study comparing one-third dose with full dose and 1 year with 3 years of maintenance BCG. Eur Urol. 2014;65(1):69-76.

На что обратить внимание дома?

Попросите письменные инструкции отделения о жидкости, уборке туалета, половой жизни и лекарствах. При заболеваниях сердца или почек одинаковый объём жидкости подходит не всем. Не начинайте антибиотики самостоятельно, не меняйте дозу БЦЖ и не смешивайте чистящие химические средства. При переносе сеанса или побочных эффектах команда скорректирует план.

После окончания БЦЖ цистоскопии больше не нужны?

Нет. Ответ на лечение и наблюдение определяются не только уменьшением жалоб. По группе риска продолжают цистоскопии и, при необходимости, цитологию или визуализацию. При рецидиве оценивают степень злокачественности, стадию и время относительно БЦЖ. Не каждый рецидив означает заболевание, не отвечающее на БЦЖ: для такого определения нужны данные о полученном лечении и сроках.

Источники раздела: EAU. Non-muscle-invasive Bladder Cancer: Follow-up of Patients with NMIBC.

Чем отличаются непереносимость БЦЖ, рецидив и БЦЖ-неотвечающая болезнь?

Непереносимость означает, что побочные эффекты мешают продолжать лечение. Рецидив — повторное выявление ранее леченной болезни. БЦЖ-неотвечающая болезнь имеет более узкое определение, учитывающее достаточный объём лечения, тип высокозлокачественного поражения и время после введений. Рецидив низкой степени и ранний рецидив высокой степени нельзя объединять в одну категорию.

По определению EAU достаточная БЦЖ-терапия включает не менее пяти из первых шести введений и не менее двух введений второго индукционного курса либо двух из трёх введений поддерживающего курса. Рецидив Ta/T1 высокой степени в течение шести месяцев или CIS в течение двенадцати месяцев после достаточного лечения оценивают в рамках критериев БЦЖ-неотвечающей болезни. Эти границы объясняют важность точных записей, а не служат указанием самостоятельно прекращать лечение.

При подтверждённой БЦЖ-неотвечающей болезни радикальная цистэктомия является стандартным и предпочтительным вариантом для подходящих пациентов. Если операция противопоказана или пациент от неё отказывается, отдельно обсуждают органосохраняющие варианты, местную доступность и клинические исследования. Упоминание нового препарата в интернете не означает, что он разрешён и подходит вам в Турции.

Цитологию после БЦЖ также сопоставляют с датами лечения. Moulavasilis и соавторы изучали связь категорий Парижской системы с тканевыми результатами после БЦЖ. Атипичный или подозрительный результат необходимо сопоставлять с запланированной цистоскопией и при необходимости исследованием ткани, а не объяснять только фактом проведённой БЦЖ.

Источники раздела: EAU. Non-muscle-invasive Bladder Cancer: Disease Management. Moulavasilis N, Stravodimos K, Meletis E, et al. The Paris system classification for urinary cytology in patients under bacillus Calmette-Guerin treatment. Diagn Cytopathol. 2022;50(6):289-294.

Частые вопросы

БЦЖ — это химиотерапия?

БЦЖ является внутрипузырной иммунотерапией. Она отличается от внутрипузырных химиопрепаратов и системного лечения, вводимого в вену.

При температуре после БЦЖ нужно подождать два дня?

Нет. При температуре 38°C и выше, сильном ознобе, одышке или выраженном ухудшении немедленно обратитесь за помощью. Если ваша команда дала указания обращаться раньше, следуйте им.

Побочные эффекты доказывают, что БЦЖ действует?

Нет. Выраженность побочных эффектов нельзя приравнивать к индивидуальной эффективности лечения. Ответ оценивают на запланированных контрольных обследованиях.

Источники

1. European Association of Urology. EAU. Non-muscle-invasive Bladder Cancer: Disease Management [Internet]. Доступно по: https://uroweb.org/guidelines/non-muscle-invasive-bladder-cancer/chapter/disease-management
2. University College London Hospitals NHS Foundation Trust. BCG treatment for bladder cancer [Internet]. Доступно по: https://www.uclh.nhs.uk/patients-and-visitors/patient-information-pages/intravesical-immunotherapy-bcg
3. Cancer Institute NSW, eviQ. Patient information — Bladder cancer: Intravesical BCG [Internet]. Доступно по: https://www.eviq.org.au/medical-oncology/urogenital/bladder-and-urothelial/607-bladder-intravesical-bcg/patient-information
4. European Association of Urology. EAU. Non-muscle-invasive Bladder Cancer: Follow-up of Patients with NMIBC [Internet]. Доступно по: https://uroweb.org/guidelines/non-muscle-invasive-bladder-cancer/chapter/followup-of-patients-with-nmibc
5. Oddens J, Brausi M, Sylvester R, Bono A, van de Beek C, van Andel G, et al. Final results of an EORTC-GU cancers group randomized study of maintenance bacillus Calmette-Guérin in intermediate- and high-risk Ta, T1 papillary carcinoma of the urinary bladder: one-third dose versus full dose and 1 year versus 3 years of maintenance. Eur Urol. 2013;63(3):462-72. doi:10.1016/j.eururo.2012.10.039 · PubMed
6. Lamm DL, Blumenstein BA, Crissman JD, Montie JE, Gottesman JE, Lowe BA, et al. Maintenance bacillus Calmette-Guerin immunotherapy for recurrent TA, T1 and carcinoma in situ transitional cell carcinoma of the bladder: a randomized Southwest Oncology Group Study. J Urol. 2000;163(4):1124-9. doi:10.1016/s0022-5347(05)67707-5 · PubMed
7. Grimm MO, van der Heijden AG, Colombel M, Muilwijk T, Martínez-Piñeiro L, Babjuk MM, et al. Treatment of High-grade Non-muscle-invasive Bladder Carcinoma by Standard Number and Dose of BCG Instillations Versus Reduced Number and Standard Dose of BCG Instillations: Results of the European Association of Urology Research Foundation Randomised Phase III Clinical Trial "NIMBUS". Eur Urol. 2020;78(5):690-698. doi:10.1016/j.eururo.2020.04.066 · PubMed
8. Brausi M, Oddens J, Sylvester R, Bono A, van de Beek C, van Andel G, et al. Side effects of Bacillus Calmette-Guérin (BCG) in the treatment of intermediate- and high-risk Ta, T1 papillary carcinoma of the bladder: results of the EORTC genito-urinary cancers group randomised phase 3 study comparing one-third dose with full dose and 1 year with 3 years of maintenance BCG. Eur Urol. 2014;65(1):69-76. doi:10.1016/j.eururo.2013.07.021 · PubMed
9. Moulavasilis N, Stravodimos K, Meletis E, Levis P, Leftheriotis V, Lazaris A, et al. The Paris system classification for urinary cytology in patients under bacillus Calmette-Guerin treatment. Diagn Cytopathol. 2022;50(6):289-294. doi:10.1002/dc.24952 · PubMed