Mesane Kanserinde BCG Tedavisi: Uygulama, Yan Etkiler ve Uyarı Belirtileri

Kısa yanıt

BCG, bazı kas invaziv olmayan mesane kanserlerinde TUR sonrasında kullanılan, mesane içine uygulanan bağışıklık temelli bir tedavidir. Damar yoluyla verilen kemoterapi değildir. Amaç nüks ve uygun hasta grubunda ilerleme riskini azaltmaktır; tümörün bir daha çıkmayacağını garanti etmez.

BCG herkese gerekli mi?

Hayır. Düşük riskli bir tümörün tedavisiyle CIS veya yüksek riskli hastalığın tedavisi aynı değildir. BCG kararı patoloji, risk grubu, önceki tedavi ve genel sağlıkla birlikte verilir. Çok yüksek riskte veya uygun BCG'ye rağmen yüksek dereceli hastalık sürüyorsa mesanenin çıkarılması seçeneği de görüşülebilir. BCG, kası tutmuş kanserin standart tedavileri yerine konmamalıdır.

Nasıl uygulanır, kaç seans sürer?

İlaç, idrar kanalından yerleştirilen ince bir kateter aracılığıyla mesaneye verilir. Mesanede tutulacağı süre ve işlem sonrasındaki tuvalet/temizlik kuralları birim tarafından anlatılır. Başlangıçta sıklıkla haftada bir, altı uygulama planlanır. Uygun hastalarda aralıklı idame tedavisi devam eder; toplam süre risk ve toleransa göre değişir. Seans sayısı tek başına tedavinin kişiye uygunluğunu göstermez.

İdame tedavisinin dozu ve süresi araştırmalarda ayrı ayrı değerlendirilmiştir. Örneğin EORTC çalışması, orta ve yüksek riskli hastalarda bir yıl ve üç yıllık idameyi karşılaştırır. Bir çalışmanın takvimi her hastaya aynı biçimde kopyalanmamalıdır.

Bu bölümün kaynakları: University College London Hospitals NHS Foundation Trust. BCG treatment for bladder cancer. Oddens J, Brausi M, Sylvester R, et al. Final results of an EORTC-GU cancers group randomized study of maintenance bacillus Calmette-Guérin in intermediate- and high-risk Ta, T1 papillary carcinoma of the urinary bladder: one-third dose versus full dose and 1 year versus 3 years of maintenance. Eur Urol. 2013;63(3):462-72.

Altı başlangıç uygulaması ile idame neden ayrı kavramlar?

İndüksiyon ilk tedavi dizisidir; idame ise yanıt ve tolerans uygun olduğunda belirli aralıklarla sürdürülen uygulamalardır. Lamm ve arkadaşlarının SWOG çalışması idamenin seçilmiş Ta/T1 ve CIS hastalarındaki yararını araştırdı. Bu nedenle ilk altı uygulamanın tamamlanması, her hastada bütün planın tamamlandığı anlamına gelmez. Öte yandan idame kararı ilk reçetenin sorgusuz tekrarı da değildir; kontroller ve yan etkiler yeniden değerlendirilir.

Oddens ve arkadaşlarının çalışmasında orta risk ile yüksek risk gruplarında daha uzun tedavinin etkisi aynı değildi. Yüksek riskte nüksü azaltmak ile ilerlemeyi veya ölümü azalttığını göstermek de farklı sonuç ölçütleridir. Hasta açısından sorulacak soru “En uzun tedavi en iyisi mi?” yerine “Benim risk grubumda hedeflenen yarar ve ek uygulamaların yükü nedir?” olmalıdır.

Bu bölümün kaynakları: Lamm DL, Blumenstein BA, Crissman JD, et al. Maintenance bacillus Calmette-Guerin immunotherapy for recurrent TA, T1 and carcinoma in situ transitional cell carcinoma of the bladder: a randomized Southwest Oncology Group Study. J Urol. 2000;163(4):1124-9. Oddens J, Brausi M, Sylvester R, et al. Final results of an EORTC-GU cancers group randomized study of maintenance bacillus Calmette-Guérin in intermediate- and high-risk Ta, T1 papillary carcinoma of the urinary bladder: one-third dose versus full dose and 1 year versus 3 years of maintenance. Eur Urol. 2013;63(3):462-72.

Seans azaltmak, doz azaltmak ve tedaviyi ertelemek aynı mı?

Hayır. Doz miktarı, uygulama sayısı ve uygulamalar arasındaki süre ayrı değişkenlerdir. NIMBUS randomize çalışmasında planlı biçimde daha az sayıda standart doz uygulanan grupta daha fazla nüks görüldü ve hasta alımı durduruldu. Bu bulgu, bir yan etki nedeniyle hekim gözetiminde ertelenen tek seansın aynı sonucu doğuracağı anlamına gelmez; fakat takvimi kendi kendine seyreltmenin güvenli olduğu da varsayılamaz.

Brausi ve arkadaşlarının çalışmasında doz veya süreyi azaltmak, yan etkileri bütün gruplarda beklenildiği gibi azaltmadı. Yakınmaların şiddeti, ne zaman başladığı ve ne kadar sürdüğü kaydedilmelidir. “Daha düşük doz kesin daha güvenlidir” ya da “Yan etkiye rağmen mutlaka devam edilmeli” gibi iki uç yaklaşımın yerine kişisel değerlendirme gerekir.

Bu bölümün kaynakları: Grimm MO, van der Heijden AG, Colombel M, et al. Treatment of High-grade Non-muscle-invasive Bladder Carcinoma by Standard Number and Dose of BCG Instillations Versus Reduced Number and Standard Dose of BCG Instillations: Results of the European Association of Urology Research Foundation Randomised Phase III Clinical Trial "NIMBUS". Eur Urol. 2020;78(5):690-698. Brausi M, Oddens J, Sylvester R, et al. Side effects of Bacillus Calmette-Guérin (BCG) in the treatment of intermediate- and high-risk Ta, T1 papillary carcinoma of the bladder: results of the EORTC genito-urinary cancers group randomised phase 3 study comparing one-third dose with full dose and 1 year with 3 years of maintenance BCG. Eur Urol. 2014;65(1):69-76.

Hangi durumlarda seans ertelenebilir?

TUR sonrasındaki ilk iki hafta, gözle görülür kanama, travmatik kateterizasyon ve belirti veren idrar yolu enfeksiyonu BCG uygulanmaması gereken durumlardır. Ateş, yeni idrar yakınması, antibiyotik veya bağışıklığı baskılayan ilaç kullanımı varsa önceden ekibe bildirin. Her pozitif idrar testi aynı anlamı taşımaz; belirti vermeyen bakteriüri ile aktif enfeksiyon ayrımı hekim tarafından yapılmalıdır.

Bu bölümün kaynakları: EAU. Non-muscle-invasive Bladder Cancer: Disease Management.

Yanma ve sık idrara çıkma beklenebilir mi?

Uygulama sonrasında mesane irritasyonu, yanma, sıkışma ve sık idrara çıkma görülebilir. Bazı kişilerde kısa süreli kırgınlık veya grip benzeri yakınmalar olur. Belirtiler devam ediyor, artıyor veya günlük yaşamı belirgin etkiliyorsa bir sonraki seansı beklemeden haber verin. Yanma, tek başına tümörün ilerlediğini veya tedavinin mutlaka işe yaradığını göstermez.

Hangi belirtilerde acil değerlendirme gerekir?

BCG sonrasında 38°C veya üzeri ateş, şiddetli titreme, nefes darlığı, idrar yapamama veya belirgin genel durum bozulması varsa derhal tedavi ekibinizle görüşün; ulaşılamıyorsa acil servise başvurun. Yoğun veya pıhtılı kanama da geciktirilmemelidir. Başvurduğunuz ekibe mesane içi BCG aldığınızı ve son uygulama tarihini söyleyin. Nadir fakat ciddi BCG ilişkili enfeksiyonlar mümkündür; internette yazan bir saat eşiğini doldurmayı beklemeyin.

Bu bölümün kaynakları: Cancer Institute NSW, eviQ. Patient information — Bladder cancer: Intravesical BCG.

Yan etkiyi ekibe anlatmak için hangi bilgileri not etmeli?

Son uygulama tarihi, ölçülen en yüksek ateş, yakınmaların başlama saati, idrar yapabilme durumu ve kullanılan ilaçlar değerlendirmeyi kolaylaştırır. Her seans öncesinde bir önceki uygulamanın nasıl geçtiğini bildirin. Süren yanma hem tedaviye bağlı irritasyonla hem enfeksiyon veya başka bir sorunla ilişkili olabilir; nedeni yalnız mesajla veya idrar renginden belirlemek mümkün değildir.

Ateş, şiddetli titreme veya belirgin genel durum bozulmasında bir sonraki randevuyu beklemeyin. BCG’nin canlı zayıflatılmış bakteri içerdiğini ve nadiren ciddi enfeksiyon yapabildiğini başvurduğunuz sağlık ekibine söyleyin. Kendi kendine antibiyotik veya verem ilacı başlamak değerlendirmeyi geciktirebilir; hangi inceleme ve tedavinin gerektiğine hekim karar verir.

Bu bölümün kaynakları: Cancer Institute NSW, eviQ. Patient information — Bladder cancer: Intravesical BCG. Brausi M, Oddens J, Sylvester R, et al. Side effects of Bacillus Calmette-Guérin (BCG) in the treatment of intermediate- and high-risk Ta, T1 papillary carcinoma of the bladder: results of the EORTC genito-urinary cancers group randomised phase 3 study comparing one-third dose with full dose and 1 year with 3 years of maintenance BCG. Eur Urol. 2014;65(1):69-76.

Evde nelere dikkat edilmeli?

Sıvı alımı, tuvalet temizliği, cinsel yaşam ve kullanılan ilaçlarla ilgili yazılı birim talimatlarını isteyin. Kalp veya böbrek hastalığında herkese aynı sıvı miktarı uygun olmayabilir. Kendi kendinize antibiyotik başlamayın, BCG dozunu değiştirmeyin ve temizlik kimyasallarını karıştırmayın. Bir seansın ertelenmesi veya yan etki gelişmesi hâlinde planı ekibiniz yeniden düzenler.

BCG bitince sistoskopi takibi biter mi?

Hayır. Yanıt ve takip, yalnız şikâyetlerin azalmasına göre belirlenmez. Risk grubuna göre sistoskopi ve gerektiğinde sitoloji veya görüntüleme sürdürülür. Nüks saptanırsa derecesi, evresi ve BCG'ye göre zamanı değerlendirilir. Her nüks “BCG'ye yanıtsız” hastalık değildir; bu terim alınan tedavi ve zamanlama bilgisi gerektirir.

Bu bölümün kaynakları: EAU. Non-muscle-invasive Bladder Cancer: Follow-up of Patients with NMIBC.

BCG intoleransı, nüks ve yanıtsız hastalık nasıl ayrılır?

İntolerans, yan etkilerin tedavinin sürdürülmesini engellemesidir. Nüks ise daha önce tedavi edilen hastalığın yeniden saptanmasıdır. BCG’ye yanıtsız hastalık daha dar bir tanımdır; yeterli tedavi miktarı, yüksek dereceli bulgunun türü ve son uygulamadan itibaren geçen süre gerekir. Düşük dereceli bir nüks ile erken yüksek dereceli nüks aynı başlıkta değerlendirilemez.

EAU tanımında yeterli BCG, ilk altı uygulamanın en az beşine ek olarak ikinci indüksiyonun en az ikisini veya üçlü idamenin en az ikisini almayı içerir. Yeterli tedaviden sonraki ilk altı ayda Ta/T1 yüksek dereceli nüks veya ilk on iki ayda CIS ortaya çıkması, diğer yanıtsızlık ölçütleriyle birlikte değerlendirilir. Bu eşikler sizin kendi kendinize tedaviyi kesmeniz için değil, geçmiş uygulama kayıtlarının neden önemli olduğunu anlamanız içindir.

Yanıtsız hastalık doğrulanırsa uygun hastada radikal sistektomi standart ve tercih edilen seçenektir. Ameliyata uygun olmayan veya kabul etmeyen hastada mesane koruyucu seçenekler, yerel erişim ve klinik araştırmalar ayrıca görüşülür. İnternette yeni bir ilacın adını görmek, Türkiye’de sizin için onaylı ve uygun olduğu anlamına gelmez.

Bu bölümün kaynakları: EAU. Non-muscle-invasive Bladder Cancer: Disease Management.

BCG sonrasındaki sitoloji raporu da tedavi tarihleriyle birlikte okunur. Moulavasilis ve arkadaşlarının çalışması, BCG almış hastalarda Paris Sistemi kategorileri ile doku sonuçları arasındaki ilişkiyi değerlendirdi. Atipik veya şüpheli sonucu yalnız “BCG yapıldı” gerekçesiyle önemsiz saymak yerine, planlanan sistoskopi ve gerekiyorsa doku incelemesiyle ilişkilendirmek gerekir.

Bu bölümün kaynakları: Moulavasilis N, Stravodimos K, Meletis E, et al. The Paris system classification for urinary cytology in patients under bacillus Calmette-Guerin treatment. Diagn Cytopathol. 2022;50(6):289-294.

Sık sorulan sorular

BCG tedavisi kemoterapi midir?

BCG, mesaneye uygulanan immünoterapidir. Mesane içi kemoterapi ilaçlarından ve damar yoluyla verilen sistemik tedavilerden farklıdır.

BCG sonrası ateş olursa iki gün beklemeli miyim?

Hayır. 38°C veya üzeri ateş ya da şiddetli titreme, nefes darlığı veya belirgin kötüleşmede derhal yardım alın. Kişisel tedavi ekibinin daha erken başvuru talimatı varsa onu izleyin.

Yan etki olması BCG'nin kesin etkili olduğunu gösterir mi?

Hayır. Yan etkilerin şiddetiyle kişisel tedavi başarısı eşitlenemez. Tedavi yanıtı planlanan kontrollerle değerlendirilir.

Kaynaklar

1. European Association of Urology. EAU. Non-muscle-invasive Bladder Cancer: Disease Management [Internet]. Erişim: https://uroweb.org/guidelines/non-muscle-invasive-bladder-cancer/chapter/disease-management
2. University College London Hospitals NHS Foundation Trust. BCG treatment for bladder cancer [Internet]. Erişim: https://www.uclh.nhs.uk/patients-and-visitors/patient-information-pages/intravesical-immunotherapy-bcg
3. Cancer Institute NSW, eviQ. Patient information — Bladder cancer: Intravesical BCG [Internet]. Erişim: https://www.eviq.org.au/medical-oncology/urogenital/bladder-and-urothelial/607-bladder-intravesical-bcg/patient-information
4. European Association of Urology. EAU. Non-muscle-invasive Bladder Cancer: Follow-up of Patients with NMIBC [Internet]. Erişim: https://uroweb.org/guidelines/non-muscle-invasive-bladder-cancer/chapter/followup-of-patients-with-nmibc
5. Oddens J, Brausi M, Sylvester R, Bono A, van de Beek C, van Andel G, et al. Final results of an EORTC-GU cancers group randomized study of maintenance bacillus Calmette-Guérin in intermediate- and high-risk Ta, T1 papillary carcinoma of the urinary bladder: one-third dose versus full dose and 1 year versus 3 years of maintenance. Eur Urol. 2013;63(3):462-72. doi:10.1016/j.eururo.2012.10.039 · PubMed
6. Lamm DL, Blumenstein BA, Crissman JD, Montie JE, Gottesman JE, Lowe BA, et al. Maintenance bacillus Calmette-Guerin immunotherapy for recurrent TA, T1 and carcinoma in situ transitional cell carcinoma of the bladder: a randomized Southwest Oncology Group Study. J Urol. 2000;163(4):1124-9. doi:10.1016/s0022-5347(05)67707-5 · PubMed
7. Grimm MO, van der Heijden AG, Colombel M, Muilwijk T, Martínez-Piñeiro L, Babjuk MM, et al. Treatment of High-grade Non-muscle-invasive Bladder Carcinoma by Standard Number and Dose of BCG Instillations Versus Reduced Number and Standard Dose of BCG Instillations: Results of the European Association of Urology Research Foundation Randomised Phase III Clinical Trial "NIMBUS". Eur Urol. 2020;78(5):690-698. doi:10.1016/j.eururo.2020.04.066 · PubMed
8. Brausi M, Oddens J, Sylvester R, Bono A, van de Beek C, van Andel G, et al. Side effects of Bacillus Calmette-Guérin (BCG) in the treatment of intermediate- and high-risk Ta, T1 papillary carcinoma of the bladder: results of the EORTC genito-urinary cancers group randomised phase 3 study comparing one-third dose with full dose and 1 year with 3 years of maintenance BCG. Eur Urol. 2014;65(1):69-76. doi:10.1016/j.eururo.2013.07.021 · PubMed
9. Moulavasilis N, Stravodimos K, Meletis E, Levis P, Leftheriotis V, Lazaris A, et al. The Paris system classification for urinary cytology in patients under bacillus Calmette-Guerin treatment. Diagn Cytopathol. 2022;50(6):289-294. doi:10.1002/dc.24952 · PubMed