Когда выполняют тазовую лимфодиссекцию при раке простаты?

Тазовая лимфодиссекция — удаление определённых групп лимфатических узлов таза во время радикальной простатэктомии с последующим исследованием ткани патологом. Она нужна не при каждой операции. Главная доказанная польза — более точное определение стадии: микроскопические опухолевые очаги могут не отображаться на снимках. Решение принимают по уровню ПСА, результату биопсии, клинической стадии, данным визуализации и расчётному риску поражения узлов. Дополнительное время операции и вероятность осложнений также имеют значение. Убедительного доказательства, что лимфодиссекция улучшает выживаемость всех пациентов, нет. 13

Какую информацию даёт исследование лимфоузлов?

Рак предстательной железы может распространяться в регионарные лимфоузлы таза. Узлы обычного размера тоже иногда содержат опухолевые клетки. В заключении pN0 означает, что в исследованных узлах рак не обнаружен; pN1 — что поражён хотя бы один регионарный узел. pN0 не доказывает отсутствия опухолевых клеток во всём организме. pN1 уточняет стадию и помогает обсудить дальнейшее наблюдение или лечение, но не предписывает одинаковую терапию каждому человеку. Важны количество поражённых узлов, остальные показатели послеоперационной гистологии и последующий уровень ПСА. 13

Таким образом, лимфодиссекция прежде всего служит уточнению стадии. Возможность уменьшить опухолевую нагрузку у отдельных пациентов изучается, но величина самостоятельного лечебного эффекта остаётся спорной. Этот вопрос обсуждают в контексте всех вариантов лечения рака простаты. 13

Кому предлагают операцию на лимфоузлах?

Врач оценивает вероятность поражения до операции с помощью проверенной прогностической модели — номограммы. Обычно учитывают ПСА, оценку Глисона и группу ISUP, клиническую T-стадию и иногда МРТ. Расчёт даёт вероятность для похожих пациентов, а не готовый диагноз конкретному человеку. Точность модели зависит от того, на каких пациентах её создали и как выполняли биопсию и визуализацию. Единого процентного порога, подходящего для всех ситуаций, нет. 13

При низкой расчётной вероятности дополнительная стадирующая информация может не оправдывать хирургический риск. При более высоком риске микроскопического распространения исследование узлов становится ценнее. Учитывают также сопутствующие болезни и то, изменит ли результат дальнейшее лечение. Решение принимают при планировании робот-ассистированной радикальной простатэктомии, а не по одному неожиданному показателю во время операции. 13

Если PSMA ПЭТ отрицательна, удалять узлы не нужно?

Такой вывод делать нельзя. PSMA ПЭТ помогает увидеть часть очагов, но очень мелкие метастазы могут находиться ниже разрешения метода. В проспективном исследовании среди пациентов, которым затем провели простатэктомию и лимфодиссекцию, чувствительность для поражения тазовых узлов составляла около 40%, специфичность — около 95%. Эти цифры относятся к изученной группе и конкретному радиофармпрепарату; они не являются персональным прогнозом. При высоком исходном риске отрицательная ПЭТ не исключает микрометастазы. Положительный результат требует пересмотра общего плана лечения. 14

Ограниченная и расширенная лимфодиссекция

Ограниченный вариант охватывает меньшую область. Расширенная тазовая лимфодиссекция включает определённые зоны вдоль наружных подвздошных сосудов, в запирательной ямке и возле внутренних подвздошных сосудов. Если операция на узлах показана, рекомендации EAU и AUA отдают предпочтение расширенному шаблону для более точного определения стадии. Одно лишь число удалённых узлов не показывает, насколько полно исследована нужная анатомическая область. 13

Важно правильно понимать исследования. Рандомизированные работы в основном сравнивали ограниченную и расширенную лимфодиссекцию, а не удаление узлов с полным отказом от него. В первом отчёте одного исследования значимого различия по биохимическому рецидиву не было. При более длительном наблюдении частота такого рецидива оставалась сопоставимой, но в группе расширенной операции сообщили о меньшем числе метастазов. В двух группах оказалось неожиданно близкое количество удалённых узлов, что ограничивает перенос результата на другие условия. Это два отчёта об одном испытании, а не два независимых доказательства. Нельзя на их основании обещать пользу для выживаемости каждому пациенту. 56

Возможные осложнения и дальнейшее наблюдение

Дополнительный этап может увеличить длительность операции. Среди рисков — кровотечение, повреждение соседних сосудов или нервов, тромбоз и лимфоцеле: скопление лимфатической жидкости в тазу. Иногда оно никак не проявляется; иногда вызывает боль, температуру или отёк ноги и требует дренирования. Вероятность зависит от объёма вмешательства, состояния пациента и техники операции. Роботический доступ не устраняет эти риски. 13

В патологии указывают число исследованных и поражённых узлов и категорию pN. Результат читают вместе с характеристиками опухоли в простате. Контроль ПСА после операции помогает определить дальнейшую тактику. При pN1 дополнительные решения зависят от числа поражённых узлов, остальных факторов риска и динамики ПСА. 13

Пять вопросов врачу

1. Каков мой расчётный риск поражения узлов и по какой модели он получен?
2. Какие анатомические зоны планируется исследовать?
3. Что означает результат PSMA ПЭТ и чего он не исключает?
4. Каковы мои личные риски лимфоцеле, тромбоза и кровотечения?
5. Как pN0 или pN1 изменит контроль ПСА и обсуждение дополнительного лечения?

Что означает процент риска по номограмме?

Расчётная вероятность поражения узлов 7% — не диагноз, а прогноз модели, созданной на данных похожих пациентов. Для мужчин, прошедших МРТ-прицельную и систематическую биопсию, разработана модель, учитывающая ПСА, клиническую стадию, размеры главного очага на МРТ и результаты обоих видов биопсии. При выборе порога приходится сопоставлять число операций, которых можно избежать, и риск пропустить положительные узлы. Порог 7% в исследовании не является обязательным правилом для каждого пациента. Спросите, какая модель применена и подходит ли она для вашего способа диагностики. 18

Что показывают два независимых рандомизированных исследования?

В исследовании Lestingi с 300 участниками расширенная лимфодиссекция точнее определяла стадию, но в основном анализе не показала явного преимущества по раннему биохимическому рецидиву. Возможная польза в подгруппе ISUP 3–5 была поисковым результатом. В работе Touijer первый отчёт также показал сходную частоту рецидива ПСА; более длительное наблюдение выявило сигнал снижения метастазирования при расширенной операции. Lestingi и Touijer изучали разные группы, но два отчёта Touijer относятся к одному и тому же испытанию. Нельзя обещать пользу всем или утверждать, что подход не поможет ни одному подходящему пациенту. 567

Как распознать лимфоцеле и можно ли снизить риск?

Скопление лимфы может обнаружиться случайно на снимке или вызвать боль в тазу, температуру, инфекцию либо отёк ноги. Новый односторонний отёк также требует исключения тромбоза и других причин. В рандомизированном испытании PELYCAN формирование брюшинного лоскута снизило частоту симптомного лимфоцеле за шесть месяцев с 9,1% до 3,7%, увеличив длительность операции примерно на 11 минут. Исследование проверяло способ профилактики, а не необходимость самой лимфодиссекции. EAU приводит и более позднее крупное испытание без такого же положительного результата. Возможность лоскута обсуждают с хирургической командой. 19

Частые вопросы

Удаляют ли лимфоузлы при каждой простатэктомии?

Нет. Пользу уточнения стадии сопоставляют с индивидуальным риском поражения и осложнений. 13

Нормальные узлы на снимках исключают распространение?

Нет. КТ, МРТ и PSMA ПЭТ могут не обнаружить микроскопические очаги. 14

Отрицательная PSMA ПЭТ позволяет отказаться от лимфодиссекции?

Не сама по себе. Результат сопоставляют с биопсией и общим клиническим риском. 14

pN1 означает, что операция не помогла?

Нет. Он обозначает поражение регионарных узлов и уточняет дальнейший план; прогноз зависит также от других находок и ПСА. 13

Чем больше узлов удалено, тем лучше?

Не обязательно. Важна правильная анатомическая область у подходящего пациента; расширение вмешательства может увеличить риск. 13

Бывает ли лимфоцеле после роботической операции?

Да. При боли, температуре или отёке ноги после лимфодиссекции требуется медицинская оценка. 13

pN0 полностью исключает рак?

Нет. Он означает отсутствие опухоли только в исследованных регионарных узлах. Оценка ткани простаты и контроль ПСА остаются необходимыми. 13

При pN1 сразу начинают гормональную терапию?

Не автоматически. Количество поражённых узлов, другие данные патологии, ПСА после операции и состояние здоровья определяют обсуждение наблюдения, облучения и системного лечения. 23

Источники

1. European Association of Urology. EAU Guidelines on Prostate Cancer: Diagnostic Evaluation [Internet]. Доступно по: https://uroweb.org/guidelines/prostatecancer/chapter/diagnostic-evaluation
   Подробности источника и использование

   Проверка доступа: 29.10.2026

   Использование: Стадирование узлов, номограммы, ограничения PSMA ПЭТ, анатомические зоны и осложнения.

   Ограничение: Рекомендации применяют с учётом индивидуального риска.

   ↩ Вернуться к тексту
2. European Association of Urology. EAU Guidelines on Prostate Cancer: Treatment [Internet]. Доступно по: https://uroweb.org/guidelines/prostate-cancer/chapter/treatment
   Подробности источника и использование

   Проверка доступа: 29.10.2026

   Использование: Расширенный шаблон при выборе лимфодиссекции; лечение после pN1.

   Ограничение: Решение зависит от всей клинической картины.

   ↩ Вернуться к тексту
3. American Urological Association. AUA/ASTRO. Clinically Localized Prostate Cancer Guideline [Internet]. Доступно по: https://www.auanet.org/documents/guidelines/pdf/localized%20prostate%20cancer%20website%20042922.pdf
   Подробности источника и использование

   Проверка доступа: 29.10.2026

   Использование: Пункты 20–22: стадирование, номограммы и неопределённая польза для выживаемости.

   Ограничение: Опубликовано в 2022 г.; учитывать более новые данные.

   ↩ Вернуться к тексту
4. Hope TA, Eiber M, Armstrong WR, Juarez R, Murthy V, Lawhn-Heath C, et al. Diagnostic Accuracy of 68Ga-PSMA-11 PET for Pelvic Nodal Metastasis Detection Prior to Radical Prostatectomy and Pelvic Lymph Node Dissection: A Multicenter Prospective Phase 3 Imaging Trial. JAMA Oncol. 2021;7(11):1635-1642. doi:10.1001/jamaoncol.2021.3771 · PubMed · PMC
   Подробности источника и использование

   DOI: 10.1001/jamaoncol.2021.3771
   PMID: 34529005
   Проверка доступа: 29.10.2026

   Использование: Проспективная оценка точности ПЭТ перед операцией.

   Ограничение: Чувствительность и специфичность определяли в хирургической подгруппе.

   ↩ Вернуться к тексту
5. Touijer KA et al. Limited versus Extended Pelvic Lymph Node Dissection: Randomized Trial [Internet]. Доступно по: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8407534/
   Подробности источника и использование

   DOI: 10.1016/j.euo.2021.03.006
   PMID: 33865797
   Проверка доступа: 29.10.2026

   Использование: Первое сравнение биохимического рецидива.

   Ограничение: Та же группа пациентов, что в источнике 6; число удалённых узлов было близким.

   ↩ Вернуться к тексту
6. Touijer KA et al. Update from a Randomized Trial of Limited versus Extended Dissection [Internet]. Доступно по: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39472200/
   Подробности источника и использование

   DOI: 10.1016/j.eururo.2024.10.006
   PMID: 39472200
   Проверка доступа: 29.10.2026

   Использование: Длительное наблюдение и метастазирование.

   Ограничение: Продолжение источника 5, а не независимое исследование.

   ↩ Вернуться к тексту
7. Lestingi JFP et al. Extended Versus Limited PLND: Randomized Phase 3 Trial [Internet]. Доступно по: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33293077/
   Подробности источника и использование

   DOI: 10.1016/j.eururo.2020.11.040
   PMID: 33293077
   Проверка доступа: 29.10.2026

   Использование: Отдельное рандомизированное испытание и поисковый анализ подгруппы.

   Ограничение: Один центр; результат подгруппы требует проверки.

   ↩ Вернуться к тексту
8. Gandaglia G et al. Nomogram for MRI-targeted and Systematic Biopsies [Internet]. Доступно по: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30342844/
   Подробности источника и использование

   DOI: 10.1016/j.eururo.2018.10.012
   PMID: 30342844
   Проверка доступа: 29.10.2026

   Использование: Параметры и ограничения модели риска поражения узлов.

   Ограничение: Порог исследования не является универсальным клиническим правилом.

   ↩ Вернуться к тексту
9. Neuberger M et al. PELYCAN Randomised Trial of Peritoneal Flaps [Internet]. Доступно по: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37543465/
   Подробности источника и использование

   DOI: 10.1016/j.euo.2023.07.009
   PMID: 37543465
   Проверка доступа: 29.10.2026

   Использование: Профилактика лимфоцеле после роботической операции с лимфодиссекцией.

   Ограничение: Проверяли профилактику, а не показание к удалению узлов; позднее исследование дало иной результат.

   ↩ Вернуться к тексту